임상연구 관리약사 지정 및 약품 코드 의뢰서

수신 : 약제팀장

아래 임상연구의 관리약사 지정 및 약품 코드를 의뢰합니다.

연구과제명
연구예정기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (약 년)
본원 피험자수	명
의뢰회사명		담당자/연락처
모니터링 회사명		담당자/연락처
연구자 정보
구분	성명	소속		연락처
본원 책임연구자
본원 공동연구자
연구간호사
관리약사 정보
구분	성명	소속		연락처
관리약사
임상연구 정보
한글제품명	(예 : 임상시험용 ABCDE)
영문제품명	(예 : Study ABCDE)
성분명	(예: LMNOP 250mg/T)
함량/함량 단위	(예: 250mg/T)
처방단위	(예: Tablet or BOX or Syringe 등)
약품구분	(예: 내복약 or 주사제 or 외용약)
용법	(예: 1일 1회 아침식후 30분 or D)

제출일           년       월      일

책임연구자                        (인)